Form Surveilens ini diinisiasi oleh DDART dan P2KKN UNDIP 2020
Semua data yang diperoleh pada form ini akan di jaga kerahasiaannya serta hanya akan digunakan untuk kepentingan Surveilens
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
Email
Nomer Handphone
Kontak Nomer/WA Kerabat yang bisa dihubungi
Saat ini sedang tinggal dimana ?
Kontrakan
Rumah Sendiri
Kos
Lainnya
Alamat lengkap Kosan / Kontrakan / Rumah
Daerah asal (Tuliskan nama Kota dan Provinsi)
Pendidikan terakhir
SD
SMP
SMA
D1/D2/D3
S1
S2
S3
Apakah saudara/i sudah bekerja ?
Ya
Tidak
Jika sudah bekerja, apakah pekerjaan Anda ?
Dokter / Paramedis
Dosen / Guru
Tentara / Polisi
Pedagang
Petani
Wiraswasta
Pegawai Swasta
PNS / Pegawai BUMN
Driver Online
Pedagang Online
Apakah selama ini saudara/i pernah mengalami gejala Covid-19 ?
Jika pernah, gejala apa yang pernah Anda rasakan ? (pilihan boleh dari 1)
Demam
Batuk
Sesak Nafas
Pusing, Kelelahan
Mual
Diare
Sakit Tenggorokan
Sudah berapa lama kamu merasakan gejala tersebut ?
Apakah anda mempunyai riwayat perjalanan keluar negeri atau kota -
kota lain yang terjangkit Covid-19 sebelum timbul gejala ? (Pilih salah satu)
Jakarta
Bandung
Yogyakarta
Depok
Tangerang
Bogor
Surabaya
Manado
Pontianak
Surakarta
Denpasar
Semarang
Tidak Pernah
Apakah dalam radius 3 Km dari posisi anda ada ODP/PDP/Positif atau
bahkan jenazah yang dikubur sesuai protokol Covid-19 ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda pernah atau sedang melakukan kontak dengan
ODP/PDP/Positif atau bahkan jenazah yang dikubur sesuai protokol Covid-19 ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah anda telah melakukan karantina mandiri selama 14 hari di
kediaman anda ?
Ya, karena saya mengalami gejala yang tertera di atas
Ya, karena saya baru saja berpergian lintas kota
Ya, karena saya telah kontak dengan pasien ODP/PDP/Positif Covid-19
Tidak
Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan Covid-19? (Pilihan
boleh lebih dari 1)
Tidak, saya tidak mencuci tangan pakai sabun/ hand sanitizer setiap selesai kontak dengan
barang,sebelum makan maupun saat tangan terasa kotor
Tidak, saya tidak menggunakan masker kain setiap keluar dari kediaman atau hendak kontak dengan
manusia lain
Tidak, saya masih sembarang menyentuh benda yang terletak di tempat umum maupun
berjabat tangan
Tidak, saya tidak menerapkan karantina mandiri setelah kontak dengan ODP/PDP/Positif
Covid-19
Iya, saya menerapkan prinsip pencegahan Covid-19
Jika anda terpaksa keluar rumah, apa saja langkah yang anda
lakukan saat tiba dirumah? (pilihan boleh lebih dari 1)
Saya tidak mengganti pakaian pergi dengan pakaian bersih
Saya tidak cuci tangan pakai sabun sebelum masuk rumah
Saya tidak mandi setelah bepergian
Saya tidak Membuka sepatu di luar rumah
Saya tidak Menyemprotkan disinfektan ke barang-barang yang dibawa
bepergian
Apakah dirumah anda dilakukan penyemprotan
disinfektan?
Ya, saya menyemprotkan disinfektan secara mandiri
Ya, rumah saya disemprot disinfektan oleh petugas
Tidak
Apakah masyarakat di lingkungan anda melakukan physical
distancing?
Tidak, masyarakat disekitar saya masih mengadakan bentuk kegiatan yang mengumpulkan warga
Tidak, masih ada beberapa kegiatan kumpul warga seperti arisan, pengajian, rapat rutin, dll
Tidak, masyarakat berinteraksi seperti biasa tanpa batasan
Ya, masyarakat di sekitar saya sama sekali tidak mengadakan kegiatan kumpul warga
Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan banyak orang dalam
suatu kerumunan, seperti berikut (pilihan boleh lebih dari 1)
Ya, saya pergi ke pasar tradisional/pasar modren/ pusat
perbelanjaan
Ya, saya masih menghadiri acara keagamaan secara bersama
Ya, saya masih menghadiri aacara perkumpulan
keluarga/warga/komunitas
Ya, saya masih harus bekerja di kantor
Ya, saya pernah pergi ke tempat wisata maupun rekreasi selama periode
pandemi Covid-19
Ya, saya masih mengunjungi rumah makan/restoran/kedai kopi
Tidak, saya melakukan phsycal distancing dan karantina mandiri
total