Form Surveilens ini diinisiasi oleh DDART dan P2KKN UNDIP 2020
Semua data yang diperoleh pada form ini akan di jaga kerahasiaannya serta hanya akan digunakan untuk kepentingan Surveilens
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan
Tanggal Lahir
Email
Nomer Handphone
Kontak Nomer/WA Kerabat yang bisa dihubungi
Saat ini sedang tinggal dimana ? Kontrakan Rumah Sendiri Kos Lainnya
Alamat lengkap Kosan / Kontrakan / Rumah
Daerah asal (Tuliskan nama Kota dan Provinsi)
Pendidikan terakhir SD SMP SMA D1/D2/D3 S1 S2 S3
Apakah saudara/i sudah bekerja ? Ya Tidak
Jika sudah bekerja, apakah pekerjaan Anda ? Dokter / Paramedis Dosen / Guru Tentara / Polisi Pedagang Petani Wiraswasta Pegawai Swasta PNS / Pegawai BUMN Driver Online Pedagang Online
Apakah selama ini saudara/i pernah mengalami gejala Covid-19 ?
Jika pernah, gejala apa yang pernah Anda rasakan ? (pilihan boleh dari 1) Demam Batuk Sesak Nafas Pusing, Kelelahan Mual Diare Sakit Tenggorokan
Sudah berapa lama kamu merasakan gejala tersebut ?
Apakah anda mempunyai riwayat perjalanan keluar negeri atau kota -
kota lain yang terjangkit Covid-19 sebelum timbul gejala ? (Pilih salah satu) Jakarta Bandung Yogyakarta Depok Tangerang Bogor Surabaya Manado Pontianak Surakarta Denpasar Semarang Tidak Pernah
Apakah dalam radius 3 Km dari posisi anda ada ODP/PDP/Positif atau
bahkan jenazah yang dikubur sesuai protokol Covid-19 ? Ya Tidak Tidak Tahu
Apakah anda pernah atau sedang melakukan kontak dengan
ODP/PDP/Positif atau bahkan jenazah yang dikubur sesuai protokol Covid-19 ? Ya Tidak Tidak Tahu
Apakah anda telah melakukan karantina mandiri selama 14 hari di
kediaman anda ? Ya, karena saya mengalami gejala yang tertera di atas Ya, karena saya baru saja berpergian lintas kota Ya, karena saya telah kontak dengan pasien ODP/PDP/Positif Covid-19 Tidak
Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan Covid-19? (Pilihan
boleh lebih dari 1) Tidak, saya tidak mencuci tangan pakai sabun/ hand sanitizer setiap selesai kontak dengan
barang,sebelum makan maupun saat tangan terasa kotor Tidak, saya tidak menggunakan masker kain setiap keluar dari kediaman atau hendak kontak dengan
manusia lain Tidak, saya masih sembarang menyentuh benda yang terletak di tempat umum maupun
berjabat tangan Tidak, saya tidak menerapkan karantina mandiri setelah kontak dengan ODP/PDP/Positif
Covid-19 Iya, saya menerapkan prinsip pencegahan Covid-19
Jika anda terpaksa keluar rumah, apa saja langkah yang anda
lakukan saat tiba dirumah? (pilihan boleh lebih dari 1) Saya tidak mengganti pakaian pergi dengan pakaian bersih Saya tidak cuci tangan pakai sabun sebelum masuk rumah Saya tidak mandi setelah bepergian Saya tidak Membuka sepatu di luar rumah Saya tidak Menyemprotkan disinfektan ke barang-barang yang dibawa
bepergian
Apakah dirumah anda dilakukan penyemprotan
disinfektan? Ya, saya menyemprotkan disinfektan secara mandiri Ya, rumah saya disemprot disinfektan oleh petugas Tidak
Apakah masyarakat di lingkungan anda melakukan physical
distancing? Tidak, masyarakat disekitar saya masih mengadakan bentuk kegiatan yang mengumpulkan warga Tidak, masih ada beberapa kegiatan kumpul warga seperti arisan, pengajian, rapat rutin, dll Tidak, masyarakat berinteraksi seperti biasa tanpa batasan Ya, masyarakat di sekitar saya sama sekali tidak mengadakan kegiatan kumpul warga
Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan banyak orang dalam
suatu kerumunan, seperti berikut (pilihan boleh lebih dari 1) Ya, saya pergi ke pasar tradisional/pasar modren/ pusat
perbelanjaan Ya, saya masih menghadiri acara keagamaan secara bersama Ya, saya masih menghadiri aacara perkumpulan
keluarga/warga/komunitas Ya, saya masih harus bekerja di kantor Ya, saya pernah pergi ke tempat wisata maupun rekreasi selama periode
pandemi Covid-19 Ya, saya masih mengunjungi rumah makan/restoran/kedai kopi Tidak, saya melakukan phsycal distancing dan karantina mandiri
total